Czym dokładnie zajmuje się lekarz foniatra i co jest głównym przedmiotem zainteresowania tego obszaru?

Lekarz foniatra zajmuje się zaburzeniami głosu i leczeniem głosu. Od razu warto zaznaczyć, że nie jest to tylko specjalista leczący krtań, czyli miejsce, w którym powstaje dźwięk, ale „cały głos” i wszystko, co jest z głosem związane. Zajmuje się zatem szerokim zakresem, w tym prawidłowym sposobem oddychania czy napięciami w obrębie szyi i jamy ustnej, które mogą modulować głos i niekorzystnie na niego oddziaływać. Ponadto obiektem zainteresowania specjalisty w tej dziedzinie są również wszystkie czynniki, które wpływają na głos. Lekarz identyfikuje je i charakteryzuje sposób ich oddziaływania – np. jeśli jesteśmy poddenerwowani, głos często staje się wysoki, piszczący, wzrasta także tempo wypowiedzi, dlatego foniatra musi interdyscyplinarnie i holistycznie podejść do każdego pacjenta i ocenić, co u danej osoby wpływa na występowanie zaburzeń głosu. Zatem z jednej strony foniatra to specjalista, który wydawałoby się ma mały obszar zainteresowania, ale ze względu na fakt, że na jakość głosu wpływa tak wiele czynników, jest to lekarz, który musi holistycznie spojrzeć na każdego pacjenta, aby móc mu skutecznie pomóc.

Czy niekiedy współpraca z innymi specjalistami, jak laryngolog i neurologopeda, okazuje się niezbędna, aby skutecznie pomóc pacjentowi?

Zdecydowanie tak! Tworzenie głosu jest bardzo złożonym zjawiskiem, dlatego wymaga szerokiego spojrzenia oraz współpracy specjalistów z różnych dziedzin. Jeśli np. w krtani pacjenta coś się dzieje, występują jakieś niepokojące zmiany (zwłaszcza przednowotworowe czy nowotworowe), wówczas laryngolog jest osobą, która będzie leczyć pacjenta (pobierać wycinek z krtani oraz operować krtań pacjenta). Podobnie w sytuacji, gdy u pacjenta obserwuje się zmiany głosu wynikające np. z przewlekłego zapalenia zatok, to laryngolog zajmuje się leczeniem takiej osoby (szczególnie jeśli leczenie farmakologiczne nie przynosi efektów i konieczne jest wykonanie operacji). Właśnie po takim specjalistycznym leczeniu zwykle poprawia się rezonans głosu, dlatego pomoc laryngologa w interdyscyplinarnym zespole specjalistów zajmujących się głosem jest bardzo ważna. Istotna jest także współpraca z logopedą. W tym miejscu należy zaznaczyć, że dzisiaj logopedzi mają różne specjalizacje. W przypadku głosu kluczowa jest pomoc logopedy trenera emisji głosu czy logopedy terapeuty miofuncjonalnego, których wsparcie w leczeniu zaburzeń głosu jest często niezbędne.

Jakie są najczęstsze wskazania do konsultacji ze specjalistą, jakim jest lekarz foniatra? Kim najczęściej są Pani pacjenci?

Wskazaniem są wszelkie zaburzenia głosu, np. chrypka – zwłaszcza jeśli u pacjenta utrzymuje się ona powyżej trzech tygodni i nie jest związana z infekcją. W takim wypadku konieczne jest skonsultowanie się ze specjalistą pod kątem wykluczenia zmian onkologicznych w krtani (procesu przednowotworowego lub nowotworowego). Konsultacja z foniatrą jest również bardzo ważna w przypadku osób, u których praca głosem wynika z wykonywanej profesji, których obecnie jest naprawdę bardzo dużo i nie są to tylko nauczyciele, aktorzy czy wokaliści, ale także pracownicy biurowi, call center, szkoleniowcy, managerowie. Współcześnie głos jest narzędziem pracy i komunikacji w przeważającej ilości zawodów (uważa się, że nawet w 80-90% profesji). Dlatego jeśli ktoś zauważa u siebie niepokojące objawy, np. jego głos szybko się męczy, mówienie sprawia mu trudność, a jakość głosu znacznie się pogorszyła, co może prowadzić do słabszych wyników zawodowych czy degradacji postrzegania jako pracownika, warto zwrócić się do specjalisty. Ponadto wskazaniami będą także uczucie guli w gardle, zaburzenia połykania czy duszność (po konsultacji z pulmonologiem, która nie wykazała żadnych nieprawidłowości związanych z układem oddechowym). Warto wspomnieć, że każdy lekarz foniatra w Polsce dokonuje endoskopii krtani i innych badań pozwalających na jej dokładną ocenę i zidentyfikowanie różnych odchyleń. Foniatra kompleksowo zajmuje się całym traktem głosowym i jest w stanie skutecznie pomóc pacjentom w tym zakresie.

Jakie choroby mogą powodować problemy z głosem? Czy np. wycięcie migdałków lub operacja usunięcia tarczycy mogą warunkować dolegliwości w tym zakresie?

W pewnym momencie faktycznie istniała teoria, że wycięcie migdałków może wpływać na modulację głosu ze względu na zmianę pojemności rezonatora zmiennokształtnego, czyli gardła. Obecnie jest wiele doniesień naukowych, które obalają tę tezę. Niemniej głos może tymczasowo się zmienić, np. na skutek bólu gardła, a z tym wiążą się zmiany pracy bocznych ścian gardła, języka czy podniebienia miękkiego. Badania jednoznacznie wykazały jednak, że samo wycięcie migdałków nie wpływa na emisję głosu. Z kolei w przypadku usunięcia tarczycy problemy z głosem mają miejsce, gdy dojdzie do powikłań, takich jak uszkodzenie nerwów krtaniowych dolnych. Wtedy dochodzi do porażenia krtani, czyli jeden fałd głosowy bądź nawet czasami oba przestają się ruszać. Ten stan ma duże konsekwencje dla jakości głosu, jak również komfortu jego tworzenia. Warto podkreślić, że 60-70% zaburzeń głosu jest skutkiem nieprawidłowej czynności, dlatego tak ważna jest współpraca z lekarzem foniatrą i nieograniczanie się wyłącznie do konsultacji z laryngologiem. Wynika to z faktu, iż w krtani często mogą nie występować żadne nieprawidłowości, a problem leży gdzieś indziej. Foniatra jest w stanie identyfikować jego źródło, które może obejmować np. obniżoną sprawność motoryczną języka, nieprawidłowy tor oddechowy czy duże napięcia mięśni szyi. Na skutek nieprawidłowych czynności mogą pojawiać się pewne zmiany widoczne w obrębie fałdów głowoych, tzw. kontuzje narządu głosu, np. guzki głosowe, zmiany obrzękowe czy nawet polipy. 

Jeszcze raz należy podkreślić, że zaburzenia głosu mogą powodować zmiany onkologiczne, stąd alarmujemy, że długo utrzymująca się chrypka (powyżej trzech tygodni), która pojawiła się bez wyraźnego powodu (jak np. infekcji), powinna stanowić sygnał do wykonania badania endoskopowego krtani. To badanie ma na celu potwierdzić lub wykluczyć proces nowotworzenia. Zaburzenia głosu mogą wynikać także z chorób nerwowo-mięśniowych, gdy np. podczas usunięcia tarczycy zostanie podrażniony lub przecięty nerw unerwiający krtań – wówczas dochodzi do problemów z pracą i prawidłowym poruszaniem się fałdu/fałdów głosowych. Porażenie krtani to jednak tylko jeden z przykładów chorób nerwowo-mięśniowych, które mogą powodować zaburzenia głosu. Obecnie dynamicznie rozwijającą się w Europie i USA dziedziną jest neurolaryngologia. Zajmuje się ona właśnie dysfunkcjami na pograniczu neurologii i laryngologii (w Polsce – foniatrii). Naurolaryngologia bada dysfonie spastyczne (w popularnonaukowym języku – jąkanie się głosu), schorzenia neurologiczne czy choroby związane z ogólnym niewłaściwym funkcjonowaniem mięśni, które oddziałują także na krtań i na głos. Do innej grupy chorób wpływających na zaburzenia głosu zalicza się wszelkie stany zapalne, nie tylko wynikające z zapalenia o podłożu wirusowym czy bakteryjnym. Obecnie najczęściej dochodzi do zapalenia błony śluzowej krtani na skutek refluksu gardłowo-krtaniowego. Do krótkotrwałego procesu zapalnego (przekrwienia błony śluzowej fałdów głosowych) może również dojść po nadmiernym wysiłku, zwłaszcza krzyku czy długotrwałym mówieniu podniesionym głosem. Jest to niezakaźny proces zapalny, któremu może towarzyszyć obrzęk czy podrażnienie śluzówki fałdów głosowych i który wymaga odpowiedniej regeneracji (odpoczynku głosowego czy mądrze wykonywanych ćwiczeń głosowych).

Na czym dokładnie polega badanie u foniatry?

Jednym z kluczowych badań jest ocena wideolaryngostroboskopowa krtani, która u osoby dorosłej polega na wprowadzeniu endoskopu, który wygląda jak szpatułka zakończona kamerą, do jamy ustnej i gardła. W czasie tego badania możemy ocenić drgania fałdów głosowych dzięki zjawisku stroboskopii (oświtlaniu przerywanym światłem drgających fałdów głosowych). Poza tym bardzo ważna jest ocena jakości głosu oraz identyfikacja napięć i nieprawidłowych wzorców tworzenia głosu, które mogą generować zaburzenia. Lekarze foniatrzy przechodzą specjalistyczne szkolenia i uczestniczą w treningach, które pozwalają im na wykrycie wszelkich nieprawidłowości i umożliwiają wyłapanie, czy głos jest tworzony z napięciem, czy jest w nim powietrze lub szorstkość. Badanie foniatryczne uwzględnia także ocenę palpacyjną – foniatra dotyka szyi, obserwuje ruchomość żuchwy, języka, ocenia tor oddechowy. Wśród badań, które są w standardzie postępowania, uwzględnia się także kwestionariusz oceniający przez pacjenta jakość głosu. Często zdarza się, że jako lekarze oceniamy jakość głosu na dość dobrym poziomie, nie widzimy żadnych znaczących odchyleń, a pacjent sam zauważa u siebie problem. Z tego powodu uważa się kwestionariusze samooceniające głos za bardzo ważne narzędzie w niesieniu skutecznej pomocy. Niekiedy wykonuje się także ocenę akustyczną głosu, podczas której to komputer ocenia jakość głosu. Sprawdza się również, jak długo pacjent jest w stanie wypowiedzieć głoskę „a” na jednym wydechu – pozwala to ocenić koordynację oddechowo-fonacyjną i pośrednio daje obraz tego, jak skutecznie działa tor oddechowy.

Czy wyróżnia się jakieś konkretne nawyki lub czynniki trybu życia, które mogą wpływać na zdrowie głosu? Czy istnieją metody zapobiegania schorzeniom tego rodzaju, których ludzie powinni być bardziej świadomi?

Tak naprawdę wszystko wpływa na głos – stres, zły sposób odżywiania, zaniedbywanie higieny snu, samopoczucie, np. już wypicie alkoholu czy zjedzenie dużej ilości słodyczy wieczorem zwiększa prawdopodobieństwo matowego, nieco obniżonego głosu oraz nadmiernej wydzieliny następnego ranka. Ogromne znaczenie ma cała higiena naszego życia. Nieprawidłowa postawa ciała na skutek zbyt małej ilości ruchu lub zbyt długiego siedzenia może powodować np. rotację w obrębie miednicy czy zmianę krzywizn kręgosłupa, to zaś wpływa na tor oddechowy, a tym samym – głos. Również czynniki zewnętrzne, jak zbyt suche powietrze czy hałas, mają wpływ na głos. Zbyt suche powietrze powoduje wysuszenie błony śluzowej, a „wysuszone” fałdy głosowe potrzebują dużo powietrza, aby wprawić je w drgania. Tak więc dana osoba musi bardziej efektywnie pracować torem oddechowym. W hałasie często mówimy głośniej i wyżej, a to ma wpływ na większą męczliwość głosu. Co więcej, należy pamiętać, aby prawidłowo używać głosu i dbać o jego jakość przy dzieciach, albowiem naśladują one wszelkie zasłyszane wzorce, zwłaszcza u rodziców i nauczycieli, którzy stanowią dla nich autorytet. Dodatkowo badania pokazują, że nasza jakość głosu oddziałuje na nas samych. Jeśli nasz głos nam się podoba i jest on miękko tworzony, działa na nas uspokajająco. Chociażby dlatego warto pracować nad prawidłową techniką tworzenia głosu. Ton wypowiedzi istotnie wpływa także na naszych rozmówców, ponieważ warunkuje sposób odbioru przez nich naszego przekazu komunikacyjnego.

Co stanowi największe czynniki ryzyka dla zdrowia głosu, z którymi zmagają się m.in. aktorzy, nauczyciele, prezenterzy czy wokaliści, a na które powinni być szczególnie wyczuleni?

Takim czynnikiem na pewno jest nieprawidłowy sposób tworzenia głosu. Praca z foniatrą opiera się właśnie m.in. na przywracaniu właściwych czynności emisji głosu. Foniatra powinien przede wszystkim znaleźć czynniki, które wpływają na zmienione czynności – może to być po prostu zła technika, ale także zbyt duże obciążenie głosowe względem aktualnych umiejętności posługiwania się głosem czy chociażby stres lub refluks gardłowo-krtaniowy. Przykładowo stres warunkuje napięcia mieśni krtani, które bardzo niekorzystnie oddziałują na głos. Podwyższony poziom hormonów stresu (kortyzolu, adrenaliny) warunkuje bowiem adaptacyjną reakcję na zagrożenie – krzyk miał być brzydki, skrzeczący i ostry po to, aby odstraszyć przeciwnika. Jeśli więc ktoś cały czas jest narażony na zbyt wysoki poziom hormonów stresu, będzie to powodowało napięcia w obrębie traktu głosowego, bo taki jest po prostu mechanizm adaptacyjny organizmu. Innym ważnym czynnikiem jest refluks gardłowo-krtaniowy, który często powstaje na skutek spożywania produktów sztucznie zakwaszanych (przetworzonych, o długiej dacie przydatności), słodyczy, kolorowych napoi czy tłustych potraw. Pokarmy te wpływają na aktywację enzymu pepsyny w obrębie gardła i krtani, powodując przewlekły stan zapalny błony śluzowej gardła i krtani, co w dużej mierze predysponuje do zaburzeń głosu. Wywołuje bowiem uczucie pieczenia w gardle oraz nadmierną produkcję wydzieliny, przez co taka osoba inaczej posługuje się głosem przez odczuwany dyskomfort.

Jakie korzyści zapewnia leczenie foniatryczne?

W przypadku pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami głosu (wg literatury obecnie największej grupie pacjentów!) podczas leczenia foniatrycznego bardzo potrzebna jest cierpliwość. Tutaj leczenie jest długotrwałe (najczęściej kilkumiesięczne) i polega na wdrażaniu prawidłowych czynności i higieny. To leczenie zapewnia ogromne korzyści. Wśród nich możemy wyróżnić:

• łatwość posługiwania się głosem w pracy, która jest niezbędna chociażby w zawodzie aktora czy wokalisty i pozwala w bardziej autentyczny sposób wyrażać słowa i emocje,
• lepszy odbiór naszego przekazu komunikacyjnego przez rozmówcę, co ma ogromne znaczenie w przypadku np. managerów czy negocjatorów,
• większą pewność siebie i mniejszy stres, gdy nasz głos nam samym się podoba, a jego jakość jest na dobrym poziomie.

Leczenie foniatryczne zapewnia także liczne efekty z punktu widzenia fizycznego – mniejsze uczucie guli w gardle, zmniejszenie męczliwości głosu czy dyskomfortu. Ponadto ocena endoskopowa pozwala na prewencję zmian onkologicznych, chorób i stanów zapalnych w obrębie krtani.

Dlaczego wybrała Pani specjalizację w tym kierunku? Czy zawód lekarza foniatry przynosi Pani dużo satysfakcji?

Tak, zdecydowanie przynosi mi dużo satysfakcji. Interesuje się głosem w każdym jego apekcie. Studiując na Akademii Medycznej, równocześnie uczyłam się śpiewu solowego w Szkole Muzycznej II stopnia, a następnie na Akademii Muzycznej na Wydziale Wokalno-Aktorskim i nie ukrywam, że zapewniło mi to możliwość wielokierunkowego spojrzenia na głos – zarówno ze strony wokalistki, jak i lekarza pracującego z pacjentami mającymi zaburzenia głosu. Byłam także wykładowcą akademickim, prowadzę szkolenia i mam takie poczucie, że dzięki temu mogę w bardziej interdyscyplinarny sposób spojrzeć na pacjentów, którzy zwracają się do mnie z zaburzeniami głosu w mowie – aktorów, nauczycieli, wykładowców, szkoleniowców – osoby, które na co dzień pracują głosem. Dzięki swojemu doświadczeniu wiele zagadnień znam z perspektywy pacjenta i bardzo pomaga mi to w zawodzie lekarza foniatry. Mam również wykształcenie kierunkowe – doktorat i habilitację, które zrobiłam właśnie z zaburzeń głosu, a praca naukowa pozwala mi dobrze poznać literaturę w tej dziedzinie. Tym samym towarzyszy mi poczucie, że daje mi to większe kompetencje w zawodzie lekarza. Połączenie praktycznego doświadczenia (które zyskałam także podczas wielu zagranicznych staży) i dobrej znajomości teorii w tym zakresie pozwala mi na holistyczne i indywidualne podejście do pacjentów oraz połączenie wszystkich tych zagadnień w niesieniu skutecznej pomocy i byciu dobrym specjalistą.

Jakie jeszcze możliwości rozwoju dostrzega Pani w dziedzinie foniatrii?

Możliwości rozwoju w dziedzinie foniatrii są ogromne, ponieważ tak naprawdę jeszcze dużo nie wiemy na temat głosu. Wciąż do końca nie jest zrozumiałe, jaka jest fizjologia i jak działa narząd głosu. Istnieje bardzo dużo różnych teorii, przez co cała praca nad emisją głosu bywa niespójna – wiele kwestii jest niezwykle trudnych do zbadania, zwłaszcza jeśli chodzi o szeroko pojętą fizjologię i mechanizm działania wszystkich struktur związanych z głosem. Ponadto jest wiele podręczników w zakresie emisji głosu poruszających zagadnienia, które są niespójne i wyłącznie czysto teoretyczne, a do tego niepotwierdzone badaniami. Obszar rozwoju jest zatem ogromny, co też wynika z faktu, że narząd głosu jest bardzo złożony i skomplikowany, zależy od różnych czynników, w tym oddechu, pracy mięśni brzucha i klatki piersiowej, mięśni krtani i wielowymiarowego drgania fałdów głosowych. Wiele trudności sprawia także ocena głosu w różnych technikach wokalnych i sposobach tworzenia głosu w różnych częściach świata, chociażby na skutek różnego ukształtowania narządu artykulacyjnego, co ma zwrotnie wpływ na prace krtani. Pomimo postępu technologii, wciąż nie do końca wiadomo, jak pracują rezonatory głosowe i jak rozchodzi się fala akustyczna u osób różnie posługujących się głosem. 

Warto również wspomnieć, że my jako lekarze jesteśmy uczeni przede wszystkim leczenia chorób. W przypadku głosu sytuacja jest jednak nieco inna, ponieważ pewne zaburzenia wynikają z nieprawidłowości, których nie da się zobaczyć ani gołym okiem, ani w badaniach obrazowych. Wówczas musimy sięgnąć po wiedzę z zakresu fizjologii, która wciąż jest poznana w niewielkim stopniu oraz ostrożnie podchodzić do pewnych zagadnień. Niektóre teorie wciąż nie są dobrze zbadane, dlatego nigdy nie można brać ich za pewnik. Podsumowując, jako specjaliści w tej dziedzinie musimy przede wszystkim zadbać o przywrócenie prawidłowych czynności głosu u pacjentów i mieć na uwadze łatwość i naturalność posługiwania się głosem. Myślę, że dzisiaj celem foniatrii i ogólnie medycyny powinno być leczenie chorób oraz poprawa jakości życia naszych pacjentów.

---

Dr hab. n. med. Ewelina Sielska-Badurek – lekarz o specjalności audiolog i foniatra, śpiewaczka operowa, prezes Stowarzyszenia Rozgłos. Związana z Oddziałem Laryngologii, Audiologii i Foniatrii w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie”. Ukończyła Akademię Medyczną w Warszawie (Wydział Lekarski), następnie Akademię Muzyczną w Gdańsku (Wydział Wokalno-Aktorski) oraz podyplomowe Studium Pieśni na Uniwersytecie Muzycznym Fryderyka Chopina w Warszawie. Nagrodzona m.in. Dyplomem Ministra Zdrowia, siedmioma Nagrodami Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Dyplomem Zasłużonemu, a także Bene Meritus przyznanym przez Polskie Towarzystwo Lekarskie. Jest autorką i współautorką blisko 40 publikacji, głównie o tematyce głosu ludzkiego, a także ponad 80 wykładów na kongresach i sympozjach w kraju i za granicą. W 2019 r. wygrała polską edycję FameLab oraz zdobyła Stypendium Fundacji Kościuszkowskiej. W 2023 r. była stypendystką ministra kultury i dziedzictwa narodowego. Pomysłodawca i dyrektor artystyczny m.in. Międzypokoleniowych Spotkań Muzycznych w Karczewie, Festiwalu Opera w Pałacu, platformy elektronicznej e-rozgłos czy Festiwalu Moniuszko w dwóch odsłonach na Mazowszu.